Kulit tidak hanya organ terbesar dari tubuh kita
tapi juga terberat yang memiliki luas permukaan 1,5-2 m2 dan
berkontribusi terhadap 1/7-1/6 dari berat badan. Kulit
beserta kelenjar yang berada di dalamnya, rambut, dan kuku atau yang lebih kita
kenal sebagai integumentary system merupakan
sistem yang memiliki massa paling besar di tubuh kita yang kira – kira sebesar
15% dari total berat badan kita.1
Kulit memiliki banyak fungsi krusial yang bisa kita
temukan dalam kehidupan sehari-hari. Bahkan kehilangan kulit sebesar 20% akan
menyebabkan kematian. Secara umum kulit berfungsi untuk melapisi
tubuh kita agar tidak mudah diserang oleh faktor – faktor dari luar seperti
infeksi, radiasi, dan kontaminan lainnya. Kulit pada bagian terluar pada orang
normal sangat kompak hubungannya antar satu sel dengan sel yang lain serta
memiliki siklus sel yang teratur. Siklus sel dimulai dari proliferasi, diferensiasi,
dan deskuamasi. Kira–kira dibutuhkan waktu satu bulan untuk melengkapi siklus
ini.1
Pada suatu kondisi tertentu dapat
terjadi mutasi pada substan yang penting menjaga fungsi barrier dan siklus pertumbuhan dan perkembangan kulit. Ini akan
mengganggu fungsi kulit itu sendiri sebagai barrier
sehingga faktor–faktor infektan dan iritan dapat menembus fungsi barrier ini. Salah satu kelainannya
ialah yang kita kenal dengan ichtyosis.1,2
Ichtyosis merupakan kelompok penyakit heterogenus dari
30 penyakit herediter keratinisasi yang memiliki karakteristik kulit yang berskwama.
Biasanya individu dengan penampakan seperti ini dimasukan menjadi satu
kelompok. Namun kenyataannya, ada perbedaan antara skwama yang terlokalisir dan
generelize, skwama yang menonjol dan
datar, skwama yang panas atau kemerahan dan lain sebagainya.2,3
Berdasarkan observasi, histopatologi, genetik dan
biokimia ichthyosis dikategorikan menjadi 2 kelompok utama yaitu syndromic dan non-syndromic, ada 6 tipe dari non-syndromic
yaitu: 4
-
Ichthyosis vulgaris
-
X-linked ichthyosis
-
Lamellar ichthyosis
-
Congenital ichthyosis
erithroderma (CIE)
-
Congenital ichthyosis dengan
skwama yang halus atau focal (CIFS)
-
Harlequin ichthyosis
Istilah ichthyosis berasal dari bahasa Yunani ichthus yang berarti ikan. Istilah
ichthyosis awalnya dipilih untuk mendeskripsikan adanya skwama yang seperti
ikan pada kulit tapi tidak disertai inflamasi kecuali mengalami komplikasi oleh
infeksi microbial atau atopic eczema
sehingga bebas dari tanda inflamasi. Pemilihan istilah ini sering menyinggung
pasien, selain itu ichthyosis juga berubungan dengan kelainan kornifikasi.2,3,5,6
Ichthyosis menunjukan abnormalitas pembentukan dan
deskuamasi dari keratinosit yang merupakan sel terbanyak dari epidermis.
Keratinosit berada mulai dari lapisan basal sampai lapisan tanduk dengan setiap
lapisan memproduksi protein keratin yang berbeda-beda. Mutasi bisa menyebabkan
terjadinya perubahan seperti perbedaan ukuran, bentuk dan defek perakitan pada
keratin yang juga dapat mempengaruhi ukuran dan bentuk sel.2
Ichthyosis vulgaris (IV) merupakan bentuk yang paling sering dan paling ringan dari ichtyosis.
IV adalah kelainan kulit dengan penampakan kulit berskwama seperti ikan,
keratosis pilaris, hiperlineariti telapak tangan dan berhubungan dengan atopi.
Kondisi ini terjadi pada 1:250 sampai 1:500 orang, insidennya meningkat secara
signifikan seiring pertambahan umur. Laki-laki dan perempuan memiliki resiko
yang sama untuk mengalami kelainan ini. Kondisi ini juga terjadi di seluruh
dunia dan di semua ras. IV merupakan penyakit yang umum terjadi pada kulit dan
tidak melibatkan tulang dan sendi.2,7
Kondisi ini diturunkan melalui autosomal dominan,
jika kedua orang tua memiliki kulit yang sangat kering, maka anaknya
kemungkinan memiliki kulit yang kering dan berskwama juga. 50% dari penderita
IV bersamaan juga menderita dermatitis atopik. IV sering tidak terdiagnosis
karena orang yang menderita IV berpikir mengalami kulit kering biasa sehingga
tidak mencari pengobatan.1-3,7,8
Etiologi
Etiologi dan patogenesis IV tidak diketahui dengan pasti, walaupun
penyakit ini dideskripsikan dengan baik secara klinis. Studi kinetika seluler
pada penyakit ini tidak menunjukan adanya peningkatan mitotic rate atau pada epidermal
cell transit time. Data ini mendukung postulat adanya abnormalitas retensi
pada jumlah sel stratum korneum yang mengakibatkan abnormalitas skwama.3,9
IV dapat diturunkan dalam satu keluarga (herediter), atau bisa berkembang selanjutnya dalam hidup sebagai akibat
suatu paparan lainnya. IV merupakan
kelainan genetik autosomal dominan, yang merupakan bukti pertama kelainan pada
anak–anak usia dini. Namun suatu penelitian
menemukan bahwa IV merupakan kelainan semi-dominan. Kelainan ini
pertama kali muncul pada anak – anak usia dini yaitu pada tahun
pertama kehidupannya. Gambaran skwama
tampak bertahan dalam waktu yang lama dan susah untuk mengelupas. IV herediter
juga terkait dengan atopi. Sehingga sering menunjukan
manifestasi atopik.7
Selain yang bersifat herediter, ada juga IV yang
bersifat didapat. IV yang didapat namun kasusnya sangat jarang dan jika terjadi sering digunakan sebagai tanda adanya penyakit sistemik
internal, termasuk keganasan.7
IV yang didapat sering berkaitan dengan beberapa jenis keganasan yaitu: 7
-
Hodgkin's
disease, non-Hodgkin
lymphoma (termasuk mycosis fungoides),
kanker paru, kanker payudara, kanker ovarium dan kanker serviks.
-
Sarcoidosis,
leprosy, thyroid disease, hyperparathyroidism, kelainan nutrisi, gagal ginjal
kronik, Infeksi HIV serta dapat juga terjadi setelah transplantasi sumsum tulang.
-
Kelainan autoimun seperti systemic
lupus erythematosus (SLE) dan
dermatomyositis.
Patogenesis
Seperti yang dijelaskan di atas beberapa sumber
menyebutkan etiologi dan patogenesis IV tidak diketahui dengan pasti. Namun beberapa
sumber menyatakan bentuk abnormal dari keratohyalin
granule dan tertundanya destruksi dari desmosome karena kerusakan atau
tidak adanya produksi profilaggrin (protein yang sebagian besar menyusun granul
dari lapisan glanular pada epidermis) dan filaggrin (protein kationik yang
mengagregasi filamen intermediet keratin pada stratum korneum dari epidermis)
yang menghasilkan retensi hiperkeratosis. Pada IV sel kulit diproduksi dalam
kecepatan yang normal tapi tidak memisah (sheding)
secara normal pada permukaan sratum corneum (lapisan terluar kulit). Perubahan
pada ekspresi profilaggrin akan mengakibatkan terbentuknya kulit berskwama.1
Profilaggrin disintesis dalam stratum granulosum yang merupakan komponen utama dalam keratohyalin granule.
Melalui modifikasi translasional profilaggrin akan diubah menjadi filaggrin. Selama diferensiasi terminal dari keratinosit, fosforilasi profilaggrin
terakumulasi pada keratohyalin granule
dan kemudian mengalami defosforilasi dan proteolisis menjadi filaggrin yang
memegang peranan penting untuk pembentukan epidermal barrier, hidrasi, pH, dan proteksi terhadap radiasi
ultraviolet. Pada
pasien IV menunjukan kegagalan ringan epidermal
permeability barrier atau barrier
recovery.2,7,10,11
Fungsi filaggrin adalah sebagai pembentukan stratum
korneum selama diferensiasi epidermal. Sedangkan profilaggrin tidak hanya
berfungsi sebagai protein agregasi keratin tapi juga meregulasi calcium-dependent event selama
diferensiasi epidermal. 3
Keratohyalin granule terkandung dalam lapisan granular dari epidermis dan membantu membentuk
matrix (semen) antara keratin fibril. Substansi ini berkurang pada pasien IV.
Begitu juga dengan Filaggrin (filament
aggregatin protein) dan prekusor inaktifnya profilaggrin yang juga
mengalami penurunan atau tidak ada di epiderimis pada individu yang mengalami
IV. 7
IV merupakan satu dari sekian banyak kelainan
genetik yang diakibatkan mutasi pada gen tunggal. Kelainan ini seringkali
dipertimbangkan sebagai kondisi autosomal dominan, dimana mutasi genetik
tunggal menyebabkan kelainan pada seseorang dengan orang
tersebut mampu menurunkan pada generasi selanjutnya dengan peluang sebesar 50%.
Sementara itu pada suatu penelitian ditemukan kelainan ini diturunkan secara semi-dominan.
Defisiensi filaggrin bisa disebabkan oleh mutasi gen
profilaggrin (FLG) secara ganda (homozygous) yang memiliki fenotipe berat dan
menyebabkan IV yang berat atau tunggal (heterozygous) dengan fenotipe ringan
dan menyebabkan IV ringan, hal inilah yang menghambat terbentuknya keratohyalin granule. 3,7,12
FLG terletak di kromosom 1q21 yang merupakan
komponen utama dari keratohyalin granule.
Profilaggrin terdiri dari 3 exon antara lain exon 1 (15 bp) hanya mengandung 5-untranslated region sequence sedangkan
start codon ada di exon 2 (159bp). Exon 3 besarnya tidak biasa (12.753 bp) dan
mengkode sebagian besar N-terminal domain dan semua filaggrin repeat. Pada penelitian lainnya diidentifikasi
bahwa mutasi R501X dan 2282del4 pada gen pengkode filaggrin ditemukan pada
kasus IV sedang hingga berat. 2,7,12
Abnormalitas biokimia akibat defisiensi filaggrin
berhubungan dengan penurunan morfologi pada jumlah keratohyalin dan severitas
klinis dari penyakit ini. Kultur keratinosit dari pasien yang menderita IV
menunjukan kesamaan abnormalitas struktural dan biokimia yang berujung
pada sejumlah perubahan dalam yang tampaknya terkait erat sebagai
patogenesis IV dan juga atopic dermatitis. 3,12 Biopsi kulit standar dari IV yang dicat dengan Hematoxylin dan Eosin
(H&E) menunjukan sedikit sampai tidak adanya lapisan granular. Pada
stratum granulosum, proprotein profilaggrin disimpan dalam keratohyalin granule,
yang secara fungsional masih inert. Pada mikroskop elektron terlihat penurunan atau sedikitnya keratohyalin granule yang berhubungan
dengan ekspresi profilaggrin (protein mayor dari keratohyalin granule) dipecah menjadi filaggrin yang menjadi
penampang dari filamen keratin. Tidak ditemukan kerusakan gen pada penurunan
ekspresi profilaggrin. Keratohyalin
granule tersusun dari >400-kDa polyprotein, profilaggrin.2,10,11
Pada lapisan granular, proprotein profilaggrin
disimpan dalam Keratohyalin granule dimana
secara fungsional masih inert. Pada pertemuan stratum korneum dan stratum granulosum,
terjadi gangguan aggregasi keratin filamen yang menyebabkan gagalnya ekskresi lamellar
bodies, yang mengakibatkann gangguan fungsi barrier. Pada stratum korneum, defisiensi filaggrin terkait
dengan berbagai perubahan struktural meliputi menurunnya kepadatan corneodesmosome, menurunnya ekspresi
protein tight-junction, dan yang
terpenting terganggunya sekresi dan maturasi lamellar bodies. Perubahan ini juga diperantarai melaui peningkatan
pH dalam sitoplasma residual dalam skwama akibat menurunnya konsentrasi produk
pemecahan filaggrin yang bersifat asam.7
Perubahan-perubahan tersebut mengakibatkan menurunnya
fungsi barrier dan meningkatnya
kemudahan terpapar alergen pada sel dendritik epidermis. Selanjutnya karena pada permukaan kulit, terjadi penurunan faktor yang dapat melembabkan kulit sehingga mengakibatkan kulit kehilangan hidrasi, kering.
Peningkatan pH pada permukaan kulit meningkatkan aktifitas protease yang
memecah proforms interleukin-1, yang berujung pada inflamasi
epitel dan fungsi barier yang lebih rusak.7
Manifestasi Klinis
IV muncul 3 bulan setelah lahir, sebagian besar
kasus muncul pada umur 5 bulan dan biasanya lebih ringan dan terlokalisir dari
pada kelainan kornifikasi. Perubahan kulit biasanya tidak ada pada saat lahir
tapi berkembang saat tahun pertama kehidupan (3-12 bulan). Kulit
tampak mulai kering dan berskwama
pada umur dua bulan pertama walaupun belum tampak terlalu jelas sampai memasuki
usia sekolah. Beberapa pasien meningkat gejalanya seiring umur
(progresif sampai pubertas) terutama pada cuaca dingin dan lembab, lesi
akan berkurang pada iklim yang hangat dan penuh disinari cahaya matahari. Bisa juga muncul pruritik atau asimtomatik. Skwama biasanya halus dan
berukuran mulai 1–10 mm dengan warna putih hingga abu-abu atau cokelat, pada orang berkulit gelap dengan warna skwama
yang lebih gelap. skwama berukuran
kecil, berjonjot, agak berlapis dan ujung yang terlipat agak naik. Skwama sering muncul pada
daerah predileksi seperti permukaan ekstensor dari limbik dan dada (gambar 3).1-3,6,7
Skwama lebih sering muncul di punggung dari pada di
abdomen dan bisa ada di dahi dan pipi pada early
childhood walaupun akan berkurang seirirng bertambahnya umur. Flexure selalu menyebar (gambar 3) dan
tanpa adanya keterlibatan mukosa. Disini terdapat juga papul folikuler yang
tersebar pada siku, lutut, dan mata kaki. Telapak tangan dan telapak kaki yang
hiperlinear juga dihubungkan dengan IV. Selain itu sering juga ditemkan callus-like
lesion pada lutut dan siku. IV sering tumpang tindih dengan xerosis
sehingga sering sulit membuat diagnosis yang definitif.1,3,6
IV merupakan suatu rangkaian klinis dengan kulit
kering pada yang ringan dan berskwama seperti kadal dengan eritema dan gatal
pada yang berat. Bentuk yang ringan dengan kulit yang kering biasanya mengenai
kaki bagian bawah (gambar 3) dan punggung bagian bawah khususnya pada iklim dan
cuaca yang kering. Anak-anak dengan IV full-blown
memiliki skwama putih yang halus dari leher sampai pergelangan kaki, menyebar
ke lipatan (yang merupakan daerah dengan kelembaban yang tinggi) dan wajah
(daerah dengan kelenjar minyak membantu mengatur skwama). Pada kaki bagian
bawah skwama terlihat seperti kadal walaupun lebih sedikit dibandingkan pada lamellar ichthyosis. Telapak tangan
sering kering dan menunjukan garis-garis yang banyak yang mengakibatkan adanya
telapak tangan yang hiperlinear, tapi rambut, gigi dan kuku menunjukan keadaan
yang normal.2
Kelainan ini bukan merupakan keadaan yang mengancam jiwa. Akibat yang bisa ditimbulkan pada pasien, pada kasus yang ringan umumnya
sebatas rasa gatal dan efek sosial
akibat penampakan kulit yang tidak normal seperti biasanya. Sedangkan pada kasus yang berat, meskipun jarang terjadi namun
dapat menimbulkan skwama hampir
di seluruh permukaan tubuh. Penderita dengan kasus
yang berat biasanya juga akan
mengalami masalah dalam berkeringat ketika penderita perlu berkeringat namun
tidak bisa akibat adanya skwama yang mengakibatkan penderita merasakan prickly itch (rasa gatal yang menusuk-nusuk).
Selain itu penderita juga akan mengalami masalah terkait rasa panas yang
berlebih (overheating). Kulit yang kering bisa pecah dan berdarah dan akan
mengakibatkan nyeri oleh karena inflamasi. Namun mayoritas
pada penderita IV masih bisa berkeringat meskipun dalam jumlah yang sedikit.7
IV sering muncul berhubungan dengan dermatitis
atopik dimana tidak ada abnormalitas sistemik atau laboratorium. Keratosis
pilaris (hyperkeratotic folicular papule
yang khas ada pada bagian posterior lengan atas, paha dan wajah) yang
melibatkan folikel rambut sering juga mengikuti IV yang bisa dilihat pada
bagian pipi bawah, leher, bagian belakang lengan atas, pantat, anterior paha. Keratosis
pilaris merupakan titik kecil yang berwarna kekuningan sampai merah.2,3,13
Karena IV berhubungan dengan atopi, beberapa pasien yang menderita IV juga sering
menunjukan manifestasi atopik seperti asma eczema, rhinitis alergi dan hay fever syndrome, pasien juga sering
mengeluh tangan dan tumitnya pecah-pecah.3,13
Karakteristik histopatologi dari IV adalah hiperkeratosis
ringan sampai moderat dengan pola rete
ridge yang normal dan berkurangnya atau tidak adanya lapisan granular dari
epidermis, tapi dermis dalam keadaan normal. Studi ultrastuktural menunjukan
berkurangnya jumlah keratohyalin granule
yang abnormal. Pada beberapa kasus keratohyalin
granule yang kecil bisa dilihat pada mikroskop elektron pada.1,3,8,12,13
Diagnosis
Tidak ada tes
laboratorium yang spesifik untuk penyakit ini. Diagnosis berdasarkan jenis
penurunan, distribusi dan karakter skwama, histologi dan pola ultrastructural. Karakteristik
histopatologi dari IV adalah pengurangan atau tidak adanya lapisan granular
pada epidermis. Diagnosis ditegakkan dapat ditegakkan
biasanya dengan anamnesis dengan
melihat riwayat keluarga, onset pertama terjadi, penyebaran flexure dan hiperlinear telapak tangan.
Selain itu juga dengan melihat temuan kondisi kulit
pada pasien (efloresensi). Penampakan
biasanya berupa kulit seperti kulit kadal atau skwama ikan. 3
Kulit kering pada
ujung lembut dan bentuk seperti kulit kadal dengan erithema dan gatal. Orang
yang menderita biasanya memiliki kulit yang kering, biasanya di tungkai bagian
bawah dan punggung bawah. Anak-anak yang menderita IV memiliki guratan putih dari leher sampai pergelangan dan wajah.
Gurutan terlihat seperti kulit yang mengelupas , terutama di punggung bawah.
Telapak tangan kering dan terdapat tambahan garis yang biasa disebut “hyperlinear palm.” Rambut, gigi, dan
kuku normal.2
Riwayat kesehatan yang bisa
didapatkan adalah sejak kapan keluhan mulai terlihat atau dirasakan, lokasi munculnya
tampilan skwama tersebut, lokasi perskwamaan karena kelainan ini mempunyai
predileksi muncul di kaki. Bagaimana skwamanya apakah kulit terasa menebal, dan
jumlah yang muncul. Data berupa bagaimana awalnya kelainan ini muncul, faktor –
faktor memperburuk dan memperingan seperti cuaca, suhu lingkungan, dan keluhan
lainnya seperti perih, gatal, atau badan merasa panas karena susah untuk
berkeringat. Yang tidak kalah penting tentu saja mengetahui adanya riwayat
atopi dan kesehatan kulit di lingkungan keluarga pasien.3 Lokasi
tersering dari kelainan ichthyosis vulgaris yang meliputi:2
®
Depan (permukaan ekstensor) pada kaki
®
Belakang (permukaan ekstensor) lengan
®
Kulit kepala
®
Punggung
®
Dahi dan pipi terutama pada anak kecil
Sedangkan daerah berikut ini tidak
mengalami kecenderungan terkena:
ü
Wajah
ü
Leher bagian depan
ü
Abdomen
ü
Lipatan siku
ü
Folds Lipatan lutut
Biopsi mungkin membantu dalam menegakan diagnosis
namun sering kurang jelas. Biopsi kulit dapat dilakukan
penilaiannya dibawah mikroskop cahaya maupun elektron. Sampel diambil dari skwama
yang paling tebal karena pada skwama yang tipis biasanya susah dibedakan dengan
kulit yang normal. Sampel yang baik terletak pada kaki bagian anterior. Temuan
yang terlihat berupa gambaran hyperkeratosis yang kompak walaupun pada beberapa
area tampak berlamina. Pada umumnya biopsi kulit tidak sampai diperlukan
meskipun dapat menunjang hingga diagnosis pasti karena dapat melihat perubahan
yang spesifik di bawah mikroskop.8
DIAGNOSIS BANDING
Adapun diagnosis banding dari IV adalah kelainan sejenis yang
diakibatkan oleh:3
- Kelainan autosomal dominan lainnya,seperti Epidermolysis Hyperkeratosis maka lesi akan nampak keras, hiperkeratotik, tersusun linier, terutama pada lipatan flexural dengan disertai bulla, eritroderma.
- Kelainan yang terkait kromosom X, seperti X-linked recessive ichtyosis (dengan skwama yang gelap dan besar serta lapisan granular yang tetap) akan Nampak skwama mulai dari ringan hingga berat dengan opasitas yang berbentuk koma.
- Kelainan autosomal resesif, seperti Autosomal Recessive Congenital Ichtyosis dimana skwama berwarna cokelat, berbentuk seperti piring serta cenderung mengenai ekstrimitas bawah.
- IV yang didapat (acquired) yang biasanya disertai dengan kelainan sistemik internal (Hodgkin's disease, non-Hodgkin lymphoma, mycosis fungoides, sarcoidosis, leprosy, thyroid disease, hyperparathyroidism, kelainan nutrisi, gagal ginjal kronik, Infeksi HIV, systemic lupus erythematosus dan dermatomyositis).
Pengobatan
Seperti penyakit genetik lainnya, IV
bisa dikontrol tetapi tidak disembuhkan. Langkah pertama adalah dengan
menghidrasi stratum corneum dan menjaganya tetap lembab. Selanjutnya gunakan
pelembab seperlunya untuk menjaga kondisinya (tabel 1). Dibasuh dengan air
hangat diikuti dengan pengolesan krim pelembab diperlukan pada beberapa pasien.
Membasahi dua kali sehari lebih baik, selama penggunaan pelembab digunakan
secepatnya setelah mandi.2
IV biasa diobati dengan efektif
menggunakan bermacam-macam persiapan topikal. Akan tetapi, lesi akan muncul
kembali apabila terapi tidak dilanjutkan.3
IV biasa
diatasi dengan penggunaan emollient,
seperti petrolium jelly atau krim
pelembab. Emollient sangat membantu,
terutama apabila digunaakan sesaat setelah mandi untuk menjaga kulit tetap
basah dan lembut serta mencegah kulit pecah-pecah.3
Agen keratolitik seperti asam salicylic digunakan
untuk mengurangi guratan dengan melonggarkan lapisan atas skwama dan memicu shedding. Urea dan asam hidroksida alpha
meningkatkan kemampuan mengikat air dari epidermis. Asam salicyl, 10%-20% urea
mengandung lotion atau krim, dan asam hydroxyda alpha seperti asam laktat atau
asam glikosida sangat berguna apabila pasien biasa mentolerirnya. Iritasi
kulit, rasa tersengat, terbakar merupakan efek samping dari terapi ini.
Penggunaanya harus dibawah pengawasan dokter.2,3
Propylin glycole (40-60%) pada air bisa digunakan
di bawah plastik pembungkus, ini khususnya berguna untuk hidrasi kulit yang
iktyotik. Propylin glycole bekerja sebagai agen hidroskopik. 2,3
Prognosis dari penyakit ini cukup baik. Iklim yang
hangat dan lembab membantu pemulihan karena kondisi cenderung memburuk selama
bulan musim dingin. Karena itulah pasien sering memilih untuk tinggal di daerah
tropis Tidak ada pengobatan preventif untuk kelainan ini.3
dari:file:///C:/Users/Public/Documents/simple%20life...everything%20ok!!!%20%20ICHTHYOSIS%20VULGARIS%20%28student%20project%29.htm
Tidak ada komentar:
Posting Komentar